指定地域密着型サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定申請手続き
問い合わせ番号：14672-8034-5842
更新日：
香美町では、介護保険事業計画に沿って地域密着型サービス事業所の整備を推進しています。
新たな地域密着型サービス事業所の整備については公募により行い、整備にあたっては公募申請（必要書類等、詳しくは公募する場合に随時掲載します）により、町の指定候補事業者として採択される必要があります。
審査により町の指定候補事業者となった後、事業所の整備を行い、下記の指定申請書類を提出してください。
申請の手続き
1.申請の単位
事業者及び事業所の指定は、事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。したがって、申請書は事業所ごと、サービスの種類ごとに提出する必要があります。
同一の法人が複数の事業所を経営している場合でも、事業所・サービス種類ごとに申請する必要があります。
2.指定（更新）申請に必要な書類
指定申請、指定更新申請に係る提出書類
地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の新規の指定申請については事前に必ずご相談ください。
申請書は、共通様式に必要な添付書類を添えて提出してください。
申請に必要な添付書類については、下記「地域密着型サービス等添付書類一覧」よりご確認ください。
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（Excel／15KB）
なお、指定申請書（指定更新申請書）、誓約書、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書を除く提出書類については、押印は必要ありません。
申請書等様式
共通様式
様式第二号（一） 指定申請書（Excel／29KB）
※事業所ごと、サービス種類ごとに1部提出してください。
様式第二号（二） 指定更新申請書（Excel／29KB）
※事業所ごと、サービス種類ごとに1部提出してください。
付表 （申請するサービスの様式を使用してください。添付書類のシートもご確認ください）
付表二（二） 夜間対応型訪問介護事業所（Excel／26KB）
付表二（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）（Excel／45KB）
付表二（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）（Excel／54KB）
付表二（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所（Excel／35KB）
付表二（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所（Excel／26KB）
付表二（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（Excel／25KB）
付表二（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel／35KB）
付表二（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（Excel／22KB）
付表二（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所（Excel／42KB）
付表二（十一） 指定居宅介護支援事業所（Excel／17KB）
付表二（十二） 指定介護予防支援事業所（Excel／17KB）
添付書類（参考様式）
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※申請するサービスの様式を使用してください
※選択した資格及び研修に関して資格証または研修修了証等の写しを添付してください
勤務一覧様式_認知症対応型通所介護（Excel／304KB）
勤務一覧様式_小規模多機能型居宅介護（Excel／218KB）
勤務一覧様式_認知症対応型共同生活介護（Excel／217KB）
勤務一覧様式_地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel／197KB）
勤務一覧様式_地域密着型介護老人福祉施設（Excel／320KB）
勤務一覧様式_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excel／190KB）
勤務一覧様式_複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／219KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel／10KB）
添付書類（その他）
（1）【別紙1】社会保険労働保険の加入状況の確認票（Word／24KB）
（2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（最下部の関連情報をご覧ください）
3.老人福祉法に関する届出
介護保険事業所として指定を受ける際に、老人福祉法に関する届出が必要です。また、内容に変更があった場合や廃止・休止の場合も届出が必要です。
香美町を経由して兵庫県に進達しますので、香美町役場福祉課に提出してください。
変更届等の手続き
1.変更届について
指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、下記書類について10日以内に提出してください。
2.変更届に必要な書類
地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の指定変更にかかる書類については、下記のとおりです。
（2）から(4)の様式については、上記「指定（更新）申請に必要な書類」の様式をご利用ください。
また、添付書類については、下記「地域密着型サービス等添付書類一覧」よりご確認ください。
地域密着型サービス等添付書類一覧（変更届）（Excel／24KB）
（1）変更届出書（様式第二号（四））
（2）添付書類（各付表）
（3）添付書類（各参考様式）
（4）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び関連する書類（加算、減算等が変更になる場合）
届出書様式
3.廃止・休止・再開届について
指定された事業所を廃止・休止・再開される場合は、事前に連絡のうえ、下記書類について1か月前までに提出してください。
（1）廃止・休止届出書（様式第二号（三））
（2）再開届出書（様式第第二号（五））
届出書様式
書類の提出方法
各申請書・届出書及び添付書類については、郵送による提出を基本としますが、メールによる提出も可とします。
メールにより提出する場合は、押印した書類や資格確認書類などはスキャンしてメールに添付してください。ただし、スキャン状態が悪く内容が確認できない等の場合は、再度提出をお願いすることがあります。
また、画像ファイルは容量が大きくなりがちですので、圧縮やPDF化、メールの分割送信などにより、1回のメール容量が5MB以下となるようにしてください（5MBを超えるとメールの受信ができません）。
メールで提出された場合は、受領完了の返信メールを送らせていただきます。
数日たっても返信メールが届かない場合は、メールを受信できていない可能性がありますので、お手数ですがお問い合わせください。
郵送による提出先
〒669-6592 兵庫県美方郡香美町香住区香住870-1
香美町福祉課介護保険係
メールによる提出先
kaigo■town.mikata-kami.lg.jp （■を小文字＠に変えて送信してください）
その他の手続き
事業所の指定を受ける場合は、下記手続きが必要となります。
○介護保険事業者の業務管理体制の整備に係る届出
届出の詳細については、最下部の関連情報をご覧ください。
○老人福祉法に関する届出（居宅系）
届出の詳細については、兵庫県ホームページ（外部リンク）をご覧ください。
このページに関するお問い合わせ先
電話番号：0796-36-4345
FAX番号：0796-36-4004
