介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出 問い合わせ番号：15664-3412-5116
更新日： 2022年8月5日

1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び居宅介護支援事業者の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の記載方法や提出手続きについてご案内します。

1－1　届出様式

　加算・減算等の届出には以下の書類が必要となります。
　届出書及び一覧表に加え、加算ごとに必要な別紙を添付してください。

■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、別紙（様式）（Excel／436KB）
■各加算・減算ごとに必要な添付書類（下記）・・・様式は上記ファイルに入っています（別紙G2以下を除く）
　※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の備考欄を参考に、添付書類を作成してください。
　※内容によっては、追加で書類の提出を求める場合があります。

様式番号	様式名
別紙5－2	地域密着型サービス事業者による介護給付費の割引について
別紙6	図面例
別紙7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙8	緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙8－3	看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護）
別紙9	夜間看護体制に係る届出書
別紙9－3	看護体制加算に係る届出書
別紙9－4	看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
別紙9－5	看取り介護体制に係る届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護）
別紙10－3	特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援）
別紙10－4	特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
別紙10－5	情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（居宅介護支援事業所）
別紙11	栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙12～12－6	サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙16	日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
別紙16－2	テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙19	ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護）
別紙20	入居継続支援加算に関する届出
別紙20－2	テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
別紙21	配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙22	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙23	褥瘡マネジメントに関する届出書
別紙26	認知症専門ケア加算に係る届出書
別紙27	生活相談員配置等加算に係る届出書
別紙28ー1～2	中重度者ケア体制加算に係る届出書
別紙29ー1～2	認知症加算に係る届出書
別紙31	総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
別紙32	24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
別紙33	訪問体制強化加算に係る届出書
別紙34	夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙35	医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙G2	認知症専門ケア加算届出書（認知症対応型共同生活介護）（Excel／37KB）
別紙G3	看取り介護加算届出書（認知症対応型共同生活介護）（Excel／29KB）
別紙G4	身体拘束廃止取組の有無に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）（Excel／29KB）
別紙G5	利用者の入院期間中の体制に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）（Excel／31KB）
別紙G6	医療連携体制加算届出書（認知症対応型共同生活介護）（Excel／31KB）
	通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価 届出様式例、参考計算シート（Excel／47KB）

1－2　届出に係る加算等の適用日

【新たに加算等（算定される単位数が増えるもの）を算定する場合】

定期巡回・随時対応型訪問介護看護	届出が15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
地域密着型通所介護
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護	届出が受理された日が属する月の翌月（届出が受理された日が月の初日である場合は当該月）以降の適用日となります。
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

　※当該届出の締切日が閉庁日の場合は、締切日前直近の開庁日が締切りになります。

【加算等が算定されなくなる場合】
　加算等が算定されなくなった事実が発生した月から適用となります。
　当該状況が生じた場合は速やかに届出を行ってください。

2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

　介護予防・日常生活支援総合事業者の事業費算定に係る体制等に関する届出書の記載方法や提出手続きについてご案内します。

2－1　届出様式

　加算・減算等の届出には以下の書類が必要となります。
　届出書及び一覧表に加え、加算ごとに必要な別紙を添付してください。

■介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表、別紙（様式）（Excel／68KB）
■各加算・減算ごとに必要な添付書類（下記）・・・様式は上記ファイルに入っています
　※内容によっては、追加で書類の提出を求める場合があります。　

様式番号	様式名
別紙37	介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
別紙38	サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）

2－2　届出に係る加算等の適用日

【新たに加算等（算定される単位数が増えるもの）を算定する場合】

自立援助訪問型サービス（A2）	届出が15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。
自立援助通所型サービス（A6）

　※当該届出の締切日が閉庁日の場合は、締切日前直近の開庁日が締切りになります。
 

【加算等が算定されなくなる場合】
　加算等が算定されなくなった事実が発生した月から適用となります。
　当該状況が生じた場合は速やかに届出を行ってください。

3　介護給付費算定に係る体制等に関する届出（基準該当事業者用）

　基準該当事業者の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の記載方法や提出手続きについてご案内します。

3－1　届出様式

　加算・減算等の届出には以下の書類が必要となります。
　届出書及び一覧表に加え、加算ごとに必要な別紙を添付してください。

■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、別紙（様式）（Excel／245KB）
■各加算・減算ごとに必要な添付書類（下記）・・・様式は上記ファイルに入っています（通所介護等において・・・評価の様式を除く）
　※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の備考欄を参考に、添付書類を作成してください。
　※内容によっては、追加で書類の提出を求める場合があります。

様式番号	様式名
別紙5	基準該当サービス事業者による介護給付費の割引について
別紙6	図面例
別紙7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙9－2	看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）
別紙10	特定事業所加算1（ローマ数字1）～4（ローマ数字4）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙10－2	特定事業所加算5（ローマ数字5）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙12～12－4	サービス提供体制強化加算に関する届出書
別紙15	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙19	ADL維持等加算に係る届出書（通所介護事業所）
別紙22	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
	通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価 届出様式例、参考計算シート（Excel／47KB）

3－2　届出に係る加算等の適用日

【新たに加算等（算定される単位数が増えるもの）を算定する場合】

訪問介護	届出が15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
通所介護
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
居宅介護支援
介護予防支援

　※当該届出の締切日が閉庁日の場合は、締切日前直近の開庁日が締切りになります。

【加算等が算定されなくなる場合】
　加算等が算定されなくなった事実が発生した月から適用となります。
　当該状況が生じた場合は速やかに届出を行ってください。