要介護認定等の情報提供に係る申出

 施設入所の申し込み等のために、認定調査票及び主治医意見書が必要な場合は、「要介護認定等の情報提供申請書」を記入し、申請してください。なお、書類は封書として提供させていただきますので、開封せずに事業者にお渡しください。

窓口申請

 必要書類を下記の窓口へ提出してください。

必要書類

• 要介護認定等の情報提供申請書（下記からダウンロードできます。）
• 申請者の身分証（マイナンバーカード、運転免許証など）

 介護サービス計画（ケアプラン）作成等のために、認定調査票及び主治医意見書が必要な場合は、「要介護認定等の情報提供申請書」を記入し、申請してください。

窓口申請

 必要書類を下記の窓口へ提出してください。

必要書類

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書の写し（すでに提出されている場合には、必要ありません。）
• 要介護認定等の情報提供申請書

郵送申請

 必要書類を同封し、福祉課介護保険係まで郵送してください。

必要書類

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書の写し（すでに提出されている場合には、必要ありません。）
• 要介護認定等の情報提供申請書
• 返信用封筒（宛名面に住所、事業所名を記入し、110円切手を貼ってください。）

（注意）情報提供できない場合

• 主治医が意見書の開示に同意していない。
• 申請書類に不備がある。

• 本庁 福祉課 介護保険係
  郵便番号 669-6592 香美町香住区香住870-1
  電話番号 0796-36-4345（福祉課介護保険係直通）
• 村岡地域局 地域生活係
  郵便番号 667-1311 香美町村岡区村岡390-1
  電話番号 0796-94-0321（代表）
• 小代地域局 地域生活係
  郵便番号 667-1503 香美町小代区大谷563-1
  電話番号 0796-97-3111（代表）

（注意）情報提供を受けた際は、香美町介護保険個人情報提供要綱により、以下に掲げる事項を遵守してください。

1. 提供を受けた被保険者（以下「本人」という。）の情報（以下「本人情報」という。）又は本人の親族の情報（以下「親族情報」という。）を本人の居宅介護（介護予防）サービス計画又は施設サービス計画の作成及び居宅介護（介護予防）サービス等の適正な利用の促進以外の目的には使用しません。
2. 本人情報を本人（本人が意思表示できない場合はその代理人）の文書による同意を得ることなく本人以外の者に提供し、又は親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に提供することはしません。
3. 事業所・施設の従事者又は従事者であった者が、上記の1及び2に記した行為を行わないよう必要な措置を講じます。
4. 提供を受けた情報を厳重に管理し、紛失又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた情報を紛失又は破損したときは、直ちに本人又はその親族に連絡し、その指示に従い善処します。
5. 本人との居宅介護（介護予防）サービス等の提供に係る契約が終了したとき、その他提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（複写又は複製したものを含む）を本人若しくは保険者に返還又は責任を持って廃棄します。
6. 本人又は保険者から提供情報の提示、提出又は返還を求められたときは、いつでもこれに応じます。

 上記の遵守事項に違反した場合、今後、町から個人情報を提供されない場合があります。

• 要介護認定等の情報提供申請書( PDF：210KB )
• 要介護認定等の情報提供申請書( Word：107KB )
• 香美町介護保険個人情報提供要綱( PDF：90KB )