妊婦健康診査費助成申請書

• 妊婦健診受診日において香美町内に住民登録または外国人登録がある方

（注釈）他市町へ転出された場合は、助成の対象になりませんので、転出先の市町へお尋ねください。

助成額：全額助成（助成額、受診回数ともに制限はありません。）

（注釈）医療保険の適用を受けた費用や文書料等は助成の対象外となります。

• 妊婦健診を受けた後、医療機関が発行した領収書を持参し「妊婦健康診査費助成申請書（償還払い方式）（様式第4号）」を提出してください。
• 後日、助成を決定した場合、指定の口座へ助成金を振り込みます。
• 償還払い方式は、指定医療機関（下記参照）で受診し妊娠が判った所回答の健診分または長と助成券方式の契約をしていない医療機関で受診した場合などがこの方式になります。

1. 母子健康手帳
2. 医療機関が発行した領収書及び健診内容の分かるもの
3. 振込先のわかるもの

• 「妊婦健康診査費助成申請書（様式第1号）」を提出してください。

（注釈）妊娠の届出を香美町でされた方につきましては、申請不要です。

• 後日、町から、香美町妊婦健康診査費助成券（以下「助成券」）を交付します。
• 助成券は、健診20回分を交付します。

• 妊婦健診の受診時に助成券を医療機関窓口へ提出してください。
• 健診終了後、助成券は医療機関が保管されます。
• 以後、毎回、同様の手順で受診してください。
• 最後の健康診査が終了した際、残りの助成券は各自で破棄してください。

母子健康手帳

基本的妊婦健康診査・血液検査・子宮頸がん検診・超音波検査等
その他主治医が認めた検査

香美町こども家庭センター

電話番号 0796-34-9600