指定地域密着型サービス事業所の指定申請手続きについて
(指定申請書・指定更新申請書等の様式)

 香美町では、介護保険事業計画に沿って地域密着型サービス事業所の整備を推進しています。
 新たな地域密着型サービス事業所の整備については公募により行い、整備にあたっては公募申請(必要書類等、詳しくは公募する場合に随時掲載します)により、町の指定候補事業者として採択される必要があります。
 審査により町の指定候補事業者となった後、事業所の整備を行い、下記の指定申請書類を提出してください。

 また、平成18年4月の介護保険法改正により指定更新制度が創設され、6年ごとに指定の更新が必要となりました。更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなりますので、必要な指定更新申請書類を提出してください。

 

  申請の手続き

  1.申請の単位

 事業者及び事業所の指定は、事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。したがって、申請書は事業所ごと、サービスの種類ごとに提出する必要があります。
 同一の法人が複数の事業所を経営している場合でも、事業所・サービス種類ごとに申請する必要があります。

  2.指定(更新)申請に必要な書類

(1)指定申請に係る提出書類について

 地域密着型サービスの新規の指定申請については事前に必ずご相談ください。
 申請に必要な書類については、下記「指定申請に係る提出書類の一覧」よりご確認ください。

  指定申請に係る提出書類の一覧

(2)指定更新申請に係る提出書類について

 地域密着型サービスの指定更新にかかる書類については、下記「指定更新申請に係る提出書類の一覧」よりご確認ください。

  指定更新申請に係る提出書類の一覧

 ※次の事業所にかかる指定更新申請を提出する際は、下記チックリストも併せて提出してください。

 ・認知症対応型通所介護サービス
 ・小規模多機能型居宅介護サービス
 ・認知症対応型共同生活介護サービス(グループホーム)
 ・地域密着型通所介護サービス
 ・居宅介護支援サービス

  申請書等様式

必要書類 様式ダウンロード




(様式第1号) 指定申請書
※事業所ごと、サービス種類ごとに1部提出してください。
PDF WORD
 (様式第1号) 指定申請書 ※居宅介護支援事業所用 PDF WORD
(様式第2号) 指定更新申請書
※事業所ごと、サービス種類ごとに1部提出してください。
PDF WORD
 (様式第2号) 指定更新申請書 ※居宅介護支援事業所用 PDF WORD

(付表1-1) 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表1-2) 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載 PDF WORD
(付表2-1) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) PDF WORD
(付表2-2) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) PDF WORD
(付表2-3) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 PDF WORD
(付表3-1) 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 PDF WORD
(付表3-2) 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業 PDF WORD
(付表4) 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表5) 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表6) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表7-1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表7-2) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施 PDF WORD
(付表8-1) 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表9) 地域密着型通所介護(療養通所介護)の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表9別紙) 地域密着型通所介護(療養通所介護)の指定に係る記載事項 PDF WORD



【参考様式1】 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 PDF EXCEL
【参考様式2-1】 代表者経歴書 PDF WORD
【参考様式2-2】 管理者経歴書 PDF WORD
【参考様式2-3】 計画作成担当者経歴書 PDF WORD
【参考様式2-4】 訪問事業責任者経歴書 PDF WORD
【参考様式3】 事業所の平面図等 PDF EXCEL
【参考様式4】 居室面積等一覧表 PDF EXCEL
【参考様式5】 設備・備品等一覧表 PDF WORD
【参考様式6-1】 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 PDF WORD
【参考様式6-2】 定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの委託先 PDF WORD
【参考様式7】 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 PDF WORD
【参考様式8】 サービス提供実施単位一覧表 PDF WORD
【参考様式9-1】 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 PDF WORD
【参考様式9-2】 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 PDF WORD
【参考様式10】 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 PDF WORD
【参考様式11-1】 運営推進会議の構成員 PDF WORD
【参考様式11-2】 介護・医療推進会議の構成員 PDF WORD
【別紙1】 社会保険及び労働保険加入状況の確認できる書類 PDF WORD


介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※平成30年度報酬改定版 PDF EXCEL

 

  変更届等の手続き

  1.変更届について

 指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、下記書類について10日以内に提出してください。

  2.変更届けに必要な書類

 地域密着型サービスの指定変更にかかる書類については、下記のとおりです。
 (2)から(5)の様式については、上記「指定(更新)申請に必要な書類」の様式をご利用ください。

 (1)変更届出書(様式第4号)
 (2)変更後の内容を記載した様式第1号
 (3)各付表
 (4)添付書類
 (5)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および関連する書類

  3.廃止・休止・再開届について

  指定された事業所を廃止・休止・再開される場合は、下記書類について1か月前までに提出してください。

 (1)廃止・休止・再開届出書(様式第5号) 

  申請書等様式

必要書類 様式ダウンロード




(様式第4号) 変更届出書 PDF WORD

(様式第4号) 変更届出書 ※居宅介護支援事業所用

PDF WORD
(様式第5号) 廃止・休止・再開届出書 PDF WORD
(様式第5号) 廃止・休止・再開届出書 ※居宅介護支援事業所用 PDF WORD

関連情報



-お問い合わせ-
福祉課 介護保険係
電話0796-36-4345
FAX0796-36-4004
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