介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定について
(指定申請書・指定更新申請書等の様式)

 香美町では、平成28年4月より「介護予防・日常生活支援総合事業」(以下、「総合事業」)を実施しています。
 総合事業のうち、下記のサービスを介護事業者が提供するためには、事前に町への指定申請手続きが必要です。ただし、「みなし指定事業者」が従来と同じ予防給付相当サービスのみを提供する場合は指定申請は不要となります。

 1.自立援助訪問型サービス事業(従来と同じ予防給付相当サービス)【A2(みなし指定事業者はA1)】
 2.自立援助通所型サービス事業(従来と同じ予防給付相当サービス)【A6(みなし指定事業者はA5)】

 ※みなし指定事業者とは・・・
 平成27年3月31日以前に都道府県から介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定を受けている事業者については、総合事業の指定を受けたものとみなされ(みなし指定)、総合事業で従来と同じ予防給付相当のサービス(A1、A5)を提供することができます(ただし、みなし指定の辞退の届出をした事業者は除く)。
 みなし指定の有効期間は平成27年4月1日から平成30年3月31日までの3年間です。

  ※指定基準等は、下記の「規則・要綱」をご確認ください。

 

  申請の手続き

  1.申請の単位

 事業者及び事業所の指定は、事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。したがって、申請書は事業所ごと、サービスの種類ごとに提出する必要があります。
 同一の法人が複数の事業所を経営している場合でも、事業所・サービス種類ごとに申請する必要があります。
 

  2.指定申請に必要な書類

(1)指定申請に係る提出書類について

 みなし指定事業者以外の事業者が従来と同じ予防給付相当サービスを実施する場合は、指定申請手続きが必要です。
 申請に必要な書類については、下記の「指定申請に係る提出書類の一覧」よりご確認ください。

  指定申請に係る提出書類の一覧

 ※指定申請書を提出する際は、下記チックリストも併せて提出してください。

 ・自立援助訪問型サービス事業
 ・自立援助通所型サービス事業

(2)指定更新申請に係る提出書類について

 指定更新にかかる書類については、下記「指定更新申請に係る提出書類の一覧」よりご確認ください。

  指定更新申請に係る提出書類の一覧

  申請書等様式

必要書類 様式ダウンロード




(様式第1号) 指定申請書
※事業所ごと、サービス種類ごとに1部提出してください。
PDF WORD
(様式第2号) 指定更新申請書
※事業所ごと、サービス種類ごとに1部提出してください。
PDF WORD

(付表1) 訪問型サービス(自立援助訪問型サービス)事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD
(付表2) 通所型サービス(自立援助通所型サービス)事業所の指定に係る記載事項 PDF WORD



【参考様式1】 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 PDF EXCEL
【参考様式2-2】 管理者経歴書 PDF WORD
【参考様式2-4】 訪問事業責任者経歴書 PDF WORD
【参考様式3】 事業所の平面図等 PDF EXCEL
【参考様式5】 設備・備品等一覧表 PDF WORD
【参考様式7】 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 PDF WORD
【参考様式8】 サービス提供実施単位一覧表 PDF WORD
【参考様式9-3】 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 PDF WORD


介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 PDF EXCEL

 

  変更届等の手続き

  1.変更届について

 指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、下記書類について10日以内に提出してください。

  2.変更届けに必要な書類

 介護予防・日常生活支援総合事業の指定変更にかかる書類については、下記のとおりです。
 (2)から(5)の様式については、上記「指定(更新)申請に必要な書類」の様式をご利用ください。

 (1)変更届出書(様式第4号)
 (2)変更後の内容を記載した様式第1号
 (3)各付表
 (4)添付書類
 (5)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書および関連する書類

  3.廃止・休止・再開届について

  指定された事業所を廃止・休止・再開される場合は、下記書類について1か月前までに提出してください。

 (1)廃止・休止・再開届出書(様式第5号) 

  申請書等様式

必要書類 様式ダウンロード




(様式第4号) 変更届出書 PDF WORD
(様式第5号) 廃止・休止・再開届出書 PDF WORD

 

  規則・要綱

 ・香美町介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する規則

 ・香美町自立援助訪問型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱

 ・香美町自立援助通所型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱

 

  香美町介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ

 香美町の介護予防・日常生活支援総合事業の単位数表マスタ(CSV)を掲載します。なお、事業所で使用されている請求ソフトへの対応については、各システム会社にお尋ねください。

  ・香美町介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ(CSVファイル) 【平成29年4月時点】

関連情報



-お問い合わせ-
福祉課 介護保険係
電話0796-36-4345
FAX0796-36-4004
ご感想

このページは見つけやすかったですか?

このページの内容はわかりやすかったですか?

このページの内容は参考になりましたか?