（様式第６号）
　　年　　月　　日　　

　　　香美町長　　様

申請者
住所　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　

補助事業等が完了しましたので、香美町補助金等交付規則第13条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

記

　１　事　 業 　名　　　　香美町老朽危険空家除却支援事業
２　交付決定番号及び年月日
　　　　香美町指令第　　　　　号　　　　　　　年　　月　　日　　
　３　補助金等交付決定額　　　金　　　　　　　　円
　４　事業の期間　　　着　手　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　完　了　　　　　　　　年　　月　　日
　５　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　千円）　　　
区　分	事 業 費	財　　　源　　　内　　　訳	備考	
		町補助金等	寄附金等	その他の
収　　入	事業主体
実負担額		
交付決定額	（　　　）						
実行額	（　　　）						
　　１　(　)内は補助金等対象事業費
　　２　添付書類：決算書、工事請負契約書（写し）、領収書（写し）、廃棄物に関する処分証書（写し）、写真（施工前、施工後）等