香美町立小代古代体験の森使用許可申請書
　　　香美町教育委員会　　　　　様
使用団体名　　　　　　　　　　　
責　任　者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　人　　
使用日時　　　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時まで
使用施設名　　古代体験の館、縄文式住居、高床式倉庫、弥生式住居、古墳式住居
　　　　　　　明治初期の民家（体験棟）、住居跡保存棟、その他（　　　　　　）

使用物品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　体験学習に必要な物品

　　勾玉づくり、火おこし、石器づくり、古代食、土器づくり、
　　　　　　　その他（　　　　　　　）

香美町立小代古代体験の森条例を厳守のうえ、上記のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号