様式第４号（第５条関係）

手話奉仕員・要約筆記奉仕員派遣申請書

年　　月　　日　　

　　　香美町長　様

申請者　住　所　香美町                
氏　名　   　　　　　　　　　　㊞　

　　次の目的により、手話奉仕員・要約筆記奉仕員の派遣を申請します。

　１　派遣年月日　　　　　　　年　　月　　日
　２　派遣時間　　午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで
　３　派遣場所　　
　４　用　　件
　　(１)　生命及び健康管理に関すること。
　　(２)　官公署等における権利、義務及び公的行事に関すること。
　　(３)　職業相談に関すること。
　　(４)　学校教育及び社会教育に関すること。
　　(５)　障害者団体の開催する事業への参加に関すること。
　　(６)　事故、災害、その他緊急かつ重要な事項と認められること。
　※　該当するものに「○」を付してください。