様式第１号（第５条関係）
香美町高齢者等住宅改造助成事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　　　香美町長　様
申請者　住　所　香美町　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　　香美町高齢者等住宅改造助成事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
対　象　者	氏名	男・女	申請者との続柄		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
	身体の状況	・身体障害者手帳　　種　　級　（障害名　　　　　）
・療育手帳　　　　（　　　　　　）
・要介護状態区分　（　　　　　　）
	
申 請 事 項	工事予定期日	着手　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		完了　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	申請理由	
同 居 の 親 族	氏　　　名	続柄	年齢	介護者に○	備考	

						

						
						
　※　添付書類　□　設計書及び図面
　　　　　　　□　工事見積書
　　　　　　　　□　住宅改造工事承諾書（様式第２号）
　　　　　　　　　　（借家等に居住している者に限る。）
　　　　　　　　□　改造前の写真（改造後の写真は、工事施工後に提出してくださ
　　　　　　　　　い。）