出産育児一時金支給申請書（直接払用）
支給申請額	円（出産に要した額　　　　　　　　　円）	
	産科医療補償制度の適用	あり　・　なし	
被保険者番号		
分娩した
被保険者	氏名		世帯主と
の続柄		
	個人番号		
	分娩年月日	年　　月　　日	
	国保取得日	年　月　日	理　　由	転入・社保離脱
その他（　　　）	
出生児	出産の状況	生　産　　・　死　産（妊娠　　　　週）	
申請者振込先（差額分）	受取方法	振込先	金融機関名	支店名	預金種類	口座番号	
	１口座振込
２直接払						
			（ふりがな）
口座名義人		
	（世帯主と振込先名義人が違う場合は、この欄に記入してください。）
上記口座への振込を承諾します。

世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　香美町国民健康保険条例第５条の規定に基づき、上記により出産育児一時金の支給申請をいたします。
　　　年　　月　　日
申請者　　　住　　所
（世帯主）
氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
香美町長　　　　　様