様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

　香美町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）

香美町骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼請求書

下記のとおり香美町骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付要綱に基づく助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請（請求）します。
記

申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　円	
氏　　　名		
住　　　所	香美町	
対象期間	　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　（期間の内　　　　日分）	
骨髄等提供日	　　年　　月　　日	
（添付書類）　
日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供に係る通院、入院及び面談をした日を証明する書類
【振込先】
ゆうちょ銀行以外の 金 融 機 関	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本　店
支　店
支　所
出張所	預金種目	1普通　2当座　3その他　	
			口座番号								
	金融機関コード	店舗コード	フリガナ

口座名義人		
										
ゆうちょ銀行	記　　号	番　　　号	フリガナ

口座名義人		
																
　※振込先は、通帳等を確認の上、正確に記入してください。