様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日　　

　香美町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　―　　　　　　
犬の所在地		
申請の理由	滅　失　　　・　　　損　傷	
登 録 年 度 及 び登録番号	
年　度　　　　　　　第　　　　　　　号　	
注射済票番号	第　　　　　　　　　号	
滅 失 又 は 損 傷のてん末		
犬の種類等	種　　　類	性　　　別	生　年　月　日	
		オス・メス	年　　月　　日	
	毛　　　色	名　　　前	特　　　　　徴	
				
※
（この欄は記入しないでください。）	再交付年月日	登録番号	注射済番号	
	
年　月　日	年度
第　　　　号	
第　　　　号	
　（注）
　　１　滅失した場合は、注射済票を提示してください。
　　２　損傷の場合は、その注射済票を添付してください。