様式第１号（第２条関係）
（新規・継続）　　
年　度　	鑑札（登録）	年度　　　　　　　号　	
	注射済票番号	第　　　　　　　号　	

年　　月　　日　

　香美町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　　―　　　　　	
犬の所在地		
犬の種類		犬の生年月日	年　　月　　日	
犬の毛色	茶、白、黒、（　　　）	犬の性別	オス　・　メス	
犬の名前		犬の体格	大、　中、　小	
その他の特徴