様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日　　

　香美町長　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　―　　　　　　

登 録 年 度 及 び登録番号	年　度　　　　　　　第　　　　　　　号　	
犬の所在地		
犬の種類等	種　　　類	性　　　別	生　年　月　日	
		オス・メス	年　　月　　日	
	毛　　　色	名　　　前	特　　　　　徴	
				
犬の死亡年月日	年　　　月　　　日	
犬の死亡理由		
　（注）鑑札及び注射済票を添付してください。