令和　　年　　月　　日　　
　　　実施機関の長　様
　　　　請求者　住所（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　担当者氏名（請求者が法人その他の団体である場合）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　連絡先電話番号　（　　　　）　－
　　香美町情報公開条例第５条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
①　請求する公文書の件名又は内容		
②　公文書の開示を請求することができるものの区分（該当するものを１つ○で囲んでください。）	(１)　町内に住所を有する者
(２)　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
(３)　町内の事務所又は事業所に勤務する者
(４)　町内の学校に在学する者
(５)　実施機関が行う事務事業に利害関係を有する者	
③　事務所若しくは事業所又は学校（②欄の(１)以外に該当する場合に記入）	名称		
	所在地		
	電話番号	（　　　）　―	
④　利害関係の内容
（②欄の(５)に該当する場合に記入）		
　　下記は、記入しないでください。
受領年月日等	受領した日	　　　　　年　　月　　日	
	受領した課等		
	電話番号	（　　　）　―　　　　　内線