様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日　

　　　香美町長　　　　　　　　　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　　　　―　　　　　　番

　　屋外広告物条例施行規則第４条の規定により、次のとおり許可を受けた広告物等の取付けが完了しましたので届け出ます。
取付完了年月日	年　　　月　　　日	
表示・設置場所		
広告物等の種類		
広告物等の数量		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　号	
許可の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　備考　所定の欄に記入してください。