（様式第７号）

金　　　　　　　　　　円也

　　ただし、　　　　年度　香美町老朽危険空家除却支援事業補助金等として
　　　　　補助金交付決定（確定）額　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日）
　　　　　　　　　　　　　　円

　　　根拠：　補助金等交付確定（決定）通知
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　香美町指令第　　　　号

　　　上記のとおり（概算・精算）請求します。

　　年　　月　　日　　

　　　香美町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　振込先
金融機関名	支店	口座番号		
口座の種類		口座名義人