（様式第３号）
　　　　年　　月　　日

　　　香美町長　　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において下記のとおり、香美町老朽危険空家除却支援補助金交付要綱による事業を実施したいので、補助金等の交付を願いたく、香美町補助金等交付規則第５条の規定に基づき申請します。

記

　１　事　 業 　名　　　　香美町老朽危険空家除却支援事業
　　　　　　
　３　　　　　　　　　　　　　円
　４　事業実施期間　　　　着手予定　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　完了予定　　　　　　年　　月　　日
　５　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　千円）　　　
事　業　費		備　考	
	町補助金等	寄附金等	その他収入	事業主体
実負担額		
						
　添付資料：　事業等計画書、予算書（事業費明細書）、図面（平面図、求積図）、見積書（内訳明細付）、所有者が確認できる書類、同意書及び誓約書（他に権利者がある場合）等

　（別紙）

　１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　千円）　　　
科　　　　目	予　　算　　額	備　　　　　考	

			
事業主体実負担額			
計			
　２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　千円）　　　
科　　　　目	予　　算　　額	備　　　　　考	

			

			

計			
　※収入と支出の額は一致すること。